수술 후 신경병증성 통증은 환자가 최상의 상태에 있더라도 일반적인 문제입니다.다른 유형의 신경 손상 통증과 마찬가지로 수술 후 신경병증성 통증은 치료가 어렵고 일반적으로 항우울제 및 항경련제와 같은 보조 진통제 및 신경 차단제에 의존합니다.저는 시판되는 가교 히알루론산(Restylane 및 Juvéderm)을 사용하여 부작용 없이 오래 지속되고 상당한 완화 효과를 제공하는 치료법을 개발했습니다.
가교 히알루론산은 메릴랜드주 내셔널 하버에서 열린 2015년 미국 통증의학회 연례회의에서 신경병증성 통증 치료에 처음으로 사용되었습니다.1 34개월 후향적 차트 검토에서 신경병성 통증 환자 15명(여성 7명, 남성 8명)과 통증 증후군 22명을 연구했습니다.환자의 평균 연령은 51세였으며 평균 통증 지속 기간은 66개월이었다.치료 전 평균 시각 아날로그 척도(VAS) 통증 점수는 7.5점(10점 만점)이었습니다.치료 후 VAS는 10점(1.5점 만점)으로 떨어졌고 평균 관해 기간은 7.7개월이었다.
나는 나의 독창적인 연구를 소개한 이후로 75명의 유사한 통증 증후군(예: 대상포진 후 신경통, 수근관 및 족근관 증후군, 벨 마비성 이명, 두통 등)을 가진 환자를 치료했습니다.가능한 작용 기전으로 인해 이 치료법을 가교 신경 기질 진통제(XL-NMA)로 지정했습니다.2 경추 수술 후 목과 손의 통증이 지속되는 환자의 증례 보고를 합니다.
히알루론산(HA)은 글루쿠론산과 N-아세틸글루코사민의 반복 단위로 구성된 선형 음이온성 다당류인 프로테오글리칸입니다.그것은 피부, 4개의 결합 조직, 상피 조직 및 신경 조직의 세포외 기질(ECM)(56%)에 자연적으로 존재합니다.4,5 건강한 조직에서 그 분자량은 5백만에서 1천만 달톤(Da)입니다.
Cross-linked HA는 FDA 승인을 받은 상업용 화장품입니다.Juvéderm6(Allergan 제조, HA 함량 22-26 mg/mL, 분자량 250만 달톤)6 및 Restylane7(Galderma 제조) 브랜드로 판매되며, HA 함량은 20 mg/Milliliters, 분자량은 다음과 같습니다. 100만 달톤.8 천연 비가교 형태의 HA는 액체이며 하루 안에 대사되지만 HA의 분자 가교는 개별 고분자 사슬을 결합하여 점탄성 하이드로겔을 형성하므로 수명(6~12개월) 및 수분 흡수 능력 자기 무게의 1000배의 물을 흡수할 수 있다.5
2016년 4월에 60세 남자가 내원하였다. C3-C4, C4-C5 후방 경추 감압술, 후방 유합술, 국소 자가 이식술 및 후방 분절 내부 고정술을 시행한 후 목이 계속되었고 양측 손에 통증이 있었다.C3, C4 및 C5의 고품질 나사.그의 목 부상은 2015년 4월 직장에서 머리로 목을 부딪치고 목이 쿵쿵거리는 느낌을 받아 뒤로 넘어지면서 발생했다.
수술 후 그의 통증과 무감각은 점점 더 심해졌고 손등과 목에 지속적인 심한 작열감이 있었다(Figure 1).목을 구부리는 동안 목과 척추에서 상지와 하지까지 심한 전기 충격이 퍼졌습니다.오른쪽으로 누웠을 때 손의 저림이 가장 심합니다.
컴퓨터 단층촬영(CT) 척수조영술 및 방사선 촬영(CR) 검사를 수행한 후 C5-C6 및 C6-C7에서 경추 분절 병변이 발견되었으며, 이는 손의 지속적인 통증과 이따금 목 굴곡의 기계적 특성을 뒷받침할 것입니다. 통증(즉, 이차 신경병증 및 척추 통증 상태 및 급성 C6-C7 신경근병증).
특정 병변은 다음을 포함하여 양측 신경근 및 전방 관련 척수 분절에 영향을 미칩니다.
척추 외과 의사는 상담을 수락했지만 다른 수술에 대해 제안할 수 있는 것이 없다고 생각했습니다.
2016년 4월 말, 환자의 오른손은 레스틸렌(0.15mL) 치료를 받았다.주사는 20 게이지 바늘로 포트를 배치한 다음 뭉툭한 팁으로 27 게이지 마이크로캐뉼러(DermaSculpt)를 삽입하여 수행됩니다.비교를 위해 왼손은 2% 순수 리도카인(2mL)과 0.25% 순수 부피바카인(4mL)의 혼합물로 처리했습니다.부위당 용량은 1.0~1.5mL입니다.(이 프로세스에 대한 단계별 지침은 사이드바를 참조하십시오.) 9
몇 가지 수정을 가하면 주입 방법은 해부학적 수준에서 정중 신경(MN), 척골 신경(UN), 표재 요골 신경(SRN)의 손목 수준에서 기존의 신경 차단과 유사합니다.스너프 박스-엄지와 중지 사이에 형성된 손의 삼각형 영역.수술 24시간 후 환자는 오른손의 네 번째와 다섯 번째 손가락의 손바닥에 지속적인 무감각을 보였으나 통증은 없었다.첫째, 둘째, 셋째 손가락의 저림은 대부분 사라졌지만 여전히 손가락 끝에 통증이 있었다.통증 점수, 4-5).손등의 타는듯한 느낌이 완전히 가라 앉았습니다.전반적으로 그는 75%의 개선을 느꼈습니다.
4개월째에 환자는 오른손의 통증이 여전히 75~85% 개선되었고 1번과 2번 손가락의 측면 저림은 견딜 수 있음을 확인했습니다.부작용이나 부작용은 없습니다.참고: 왼쪽 손의 국소 마취로 인한 모든 완화는 수술 후 1주일 후에 해결되었으며 그의 통증은 해당 손의 기준선 수준으로 돌아왔습니다.흥미롭게도 환자는 국소 마취제를 주입한 후 왼쪽 손 위의 타는 듯한 통증과 저림이 가라앉았지만 매우 불쾌하고 성가신 무감각으로 대체되었음을 알아차렸습니다.
앞서 언급한 바와 같이 환자는 XL-NMA 투여 후 오른손의 신경병성 통증이 크게 개선되었다고 보고했습니다.환자는 2016년 8월 말에 다시 방문했는데 2016년 7월 말부터 개선이 감소하기 시작했다고 보고했습니다. 그는 오른손에 향상된 XL-NMA 중재를 제안하고 왼손과 목에 XL-NMA 치료를 제안했습니다. -상완 영역-양측, 근위 어깨, C4 영역 및 C5-C6 수준.
환자는 2016년 10월 중순에 다시 방문했습니다. 그는 2016년 8월 중재 후 모든 통증 부위의 작열감이 지속되었고 완전히 완화되었다고 보고했습니다.그의 주요 불만은 손바닥 표면과 손등의 둔한/심각한 통증(다른 통증 감각-관련된 신경 섬유에 따라 일부는 날카롭고 일부는 둔함)과 손목 주위의 조임입니다.긴장은 손의 3가지 주요 신경(SRN, MN, UN)을 형성하는 섬유와 관련된 경추의 신경 뿌리 손상으로 인한 것입니다.
환자는 C5-C6 및 C4 근위 어깨 부위에서 경추의 회전 운동 범위(ROM)가 50% 증가하고 경추 및 팔 통증이 50% 감소한 것을 확인했습니다.그는 양측 MN 및 SRN의 XL-NMA 확대술을 제안했습니다. UN과 목-상완 부위는 치료 없이 개선된 상태를 유지했습니다.
표 1은 제안된 다인자 작용 메커니즘을 요약합니다.그들은 시간에 따라 변하는 항통각에 대한 근접성에 따라 순위가 매겨집니다. 주사 후 처음 10분 동안의 가장 직접적인 효과에서 일부 경우 1년 이상 관찰되는 지속적이고 장기간의 완화에 이르기까지입니다.
CL-HA는 물리적 보호 장벽으로 작용하여 구획을 형성하여 C 섬유 및 Remak 묶음 구심성 및 비정상적인 통각수용성 엡스의 자발적 활동 활성화를 약화시킵니다.10 CL-HA의 다중음이온성 특성으로 인해 큰 분자(500 MDA ~ 100 GDa)는 음전하의 크기로 인해 활동 전위를 완전히 탈분극시키고 신호 전달을 방지할 수 있습니다.LMW/HMW 불일치 보정은 TNFα에 의해 자극된 유전자 6 단백질 조절 부위 염증을 유발합니다.이는 세포외 신경 기질 수준에서 면역 신경 누화 장애를 안정화 및 회복시키며, 기본적으로 만성 통증을 유발하는 것으로 여겨지는 요인을 예방합니다.11-14
본질적으로, 세포외 신경 기질(ECNM) 손상 또는 손상 후, 조직 팽창 및 Aδ 및 C 섬유 통각 수용체의 활성화를 동반하는 명백한 임상 염증의 초기 급성기가 있을 것입니다.그러나 일단 이 상태가 만성화되면 조직 염증과 면역 신경 누화는 지속되지만 무증상 상태가 됩니다.만성화는 재진입 및 긍정적 피드백 루프를 통해 발생하여 염증유발, 통증 전 상태를 유지 및 유지하고 치유 및 회복 단계로의 진입을 방지합니다(표 2).LMW/HMW-HA 불일치로 인해 자가 유지가 될 수 있으며, 이는 CD44/CD168(RHAMM) 유전자 변형의 결과일 수 있습니다.
이때 CL-HA를 주사하면 LMW/HMW-HA 불일치를 교정하고 순환 장애를 일으켜 인터루킨(IL)-1β와 TNFα가 LMW-6를 조절 및 하향 조절하여 염증을 조절하는 TSG-6을 유도할 수 있습니다. HA 및 CD44.그러면 CD44 및 RHAMM(CD168)이 이제 HMW-HA와 올바르게 상호작용할 수 있기 때문에 ECNM 항염증 및 진통 단계로의 정상적인 진행이 가능합니다.이 메커니즘을 이해하려면 ECNM 손상과 관련된 사이토카인 캐스케이드 및 신경 면역학을 설명하는 표 2를 참조하십시오.
요약하면, CL-HA는 HA의 초대형 Dalton 형태로 간주될 수 있습니다.따라서 다음을 포함하여 신체의 HMW-HA 회복 및 치유 분자 생물학 표준 기능을 반복적으로 향상시키고 유지했습니다.
이 증례보고를 동료들과 이야기할 때 종종 “그런데 목 병변에서 멀리 떨어진 말초 치료에서는 효과가 어떻게 변합니까?”라는 질문을 자주 받았습니다.이 경우 척수 분절 C5-C6 및 C6-C7(각각 C6 및 C7 신경근) 수준에서 각 CR 및 CT 척수조영술의 알려진 병변을 인식합니다.이러한 병변은 신경근과 척수의 전방 부분을 손상시키므로 요골 신경근 및 척수의 알려진 근원(즉, C5, C6, C7, C8, T1)의 가까운 부분입니다.그리고 물론, 그들은 손등의 끊임없는 불타는 고통을 지원할 것입니다.그러나 이것을 더 이해하려면 들어오는 들어오는 개념을 고려해야 합니다.16
구심성 신경통은 단순히 "...신체 부분에 대한 외부 유해 자극(통각 저하 또는 진통)에 대한 감소 또는 무감각에도 불구하고 부상의 원위 신체 부분에서 심각한 자발적 통증"입니다.16 뇌, 척수 및 말초 신경을 포함한 중추 및 말초 신경계의 손상으로 인해 발생할 수 있습니다.구심성 신경은 말초에서 뇌로의 정보 손실로 인한 것으로 생각됩니다.보다 구체적으로, 척수시상로를 통해 피질에 도달하는 구심성 감각 정보의 중단이 있습니다.이 다발의 영역은 시상에 집중된 통증 또는 통각 입력의 전달을 포함합니다.정확한 메커니즘은 아직 제대로 이해되지 않았지만 이 모델은 당면한 상황에 매우 적합합니다(즉, 이러한 신경 뿌리와 척수 분절은 요골 신경에 대해 완전히 구심성이 아님).
따라서 이를 환자의 손등의 작열감에 적용하면 표 1의 메커니즘 3에 따라 사이토카인 캐스케이드의 전염증성, 사전 유해성 상태를 시작하기 위해 부상이 발생해야 합니다(표 2).이것은 영향을 받는 신경 뿌리와 척수 부분의 물리적 손상으로 인해 발생합니다.그러나 ECNM은 모든 신경 구조(즉, 전체)를 둘러싸고 있는 연속적이고 확산된 신경면역 개체이기 때문에 영향을 받는 C6 및 C7 신경근과 척수 분절의 영향을 받는 감각 뉴런은 연속적이며 사지 접촉 및 신경면역 접촉은 다음과 같습니다. 두 손의 뒷면.
따라서 원거리 손상은 본질적으로 원거리에서 근위 ECNM의 이상한 효과의 결과입니다.15 이것은 CD44, CD168(RHAMM)이 HATΔ를 감지하고 IL-1β, IL-6 및 TNFα 염증성 사이토카인을 방출하도록 하여 적절한 경우 원위 C 섬유 및 Aδ 통각 수용체의 활성화를 활성화하고 유지합니다(표 2, #3) .원위 SRN 주변의 ECNM 손상으로 XL-NMA는 이제 CL-HA LMW/HMW-HA 불일치 수정 및 ICAM-1(CD54) 염증 조절을 달성하기 위한 제자리 개입에 성공적으로 사용될 수 있습니다(표 2, #3- #5 사이클).
그럼에도 불구하고 안전하고 비교적 최소 침습적 치료를 통해 심각하고 완고한 증상을 안정적으로 지속적으로 완화시키는 것은 참으로 만족스러운 일입니다.이 기술은 일반적으로 수행하기 쉽고 가장 어려운 측면은 대상 주위에 주입할 감각 신경, 신경망 및 기질을 식별하는 것일 수 있습니다.그러나 일반적인 임상 증상을 기반으로 하는 기술 표준화로 이는 어렵지 않습니다.
게시 시간: 2021년 8월 12일